Nama*

NIP*

Jabatan*

Nama Instansi* .::Pilih Instansi::. DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA DINAS KETENAGAKERJAAN, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN DINAS KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DINAS PENDIDIKAN DINAS PERHUBUNGAN DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN DINAS PERPUSTAKAAN DINAS PERTANIAN DAN PERKEBUNAN DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK INSPEKTORAT SATUAN POLISI PAMONG PRAJA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH BADAN PENDAPATAN DAERAH BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAN PENELITIAAN PENGEMBANGAN DAERAH BAGIAN HUKUM BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT BAGIAN KEUANGAN BAGIAN ORGANISASI BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA KAB. BATU BATU BARA BAGIAN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN BAGIAN PROTOKOL DAN KOMUNIKASI PIMPINAN BAGIAN TATA PEMERINTAHAN BAGIAN UMUM TIM PENGGERAK PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA DHARMA WANITA PERSATUAN Kecamatan Siantar Kecamatan Gunung Malela Kecamatan Gunung Maligas Kecamatan Panei Kecamatan Panombeian Pane Kecamatan Jorlang Hataran Kecamatan Raya Kahean Kecamatan Bosar Maligas Kecamatan Sidamanik Kecamatan Pematang Sidamanik Kecamatan Tanah Jawa Kecamatan Hatonduhan Kecamatan Dolok Panribuan Kecamatan Purba Kecamatan Haranggaol Horison Kecamatan Girsang Sipangan Bolon Kecamatan Dolok Batu Nanggar Kecamatan Huta Bayu Raja Kecamatan Jawa Maraja Bah Jambi Kecamatan Dolok Pardamean Kecamatan Pematang Bandar Kecamatan Bandar Huluan Kecamatan Bandar Masilam Kecamatan Silimakuta Kecamatan Dolok Silau Kecamatan Silou Kahean Kecamatan Tapian Dolok Kecamatan Raya Kecamatan Ujung Padang Kecamatan Pamatang Silima Huta Kecamatan Dolog Masagal Kecamatan Bandar

Alamat*

Nomor Handphone*

Email*

Jenis Permintaan* .::Pilih Jenis Permintaan::. Fasilitasi Pembuatan Link Zoom Peminjaman Akun Zoom Partisipan 100 Peminjaman Akun Zoom Partisipan 500

Nama Acara*

Tanggal*

Jam Mulai* Format waktu notasi 24 jam (AM-PM)

Jam Selesai* Format waktu notasi 24 jam (AM-PM)

Lampiran Surat Permintaan*

Kirim Permintaan